Время чтения: 7 минут
Дата публикации: 29.01.2019
И.В. Бойнова, Е.С. Рогожина, ФГБОУ ВПО "МГУ им. Н.П. Огарева".
Боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения к врачу [10]. Она ведет к значительному снижению качества жизни, нарушению трудоспособности, изменению психики и поведения людей. Показано, что у половины больных имеются признаки хронического эмоционального напряжения [7]. Нередко дорсалгия приобретает хронический характер, что значительно затрудняет проведение лечебных мероприятий, требует дополнительных затрат на проведение лечения, и в итоге, способно привести к инвалидности [2].
До 85% случаев вертеброгенной дорсалгии обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами позвоночника, а именно позвонков, межпозвоночных суставов, дисков, связочного аппарата, лежащими в основе развития спондилоартроза и остеохондроза [4, 5].
Имеющиеся схемы лечения пациентов с болью в спине весьма разнообразны и дорогостоящи. Основной задачей врача является максимально раннее устранение болевого синдрома с последующим расширением двигательного режима. В фармакологической терапии боли по-прежнему значительное место принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), занимающим более половины рынка препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы, как в количественном, так и в стоимостном выражении. Данные препараты, обладающие столь широкой палитрой фармакотерапевтической эффективности, могут стать не только относительной «панацеей» от испытываемых страданий, но и индуцировать развитие не меньших, а в ряде случаев и больших клинических проблем [6].
Наиболее изученной из них является повреждение структур желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 3]. Хотя в процентном отношении тяжелые повреждения верхних отделов ЖКТ на фоне противовоспалительной терапии относительно редки (у 10–20% пациентов при применении «традиционных» НПВП), их медицинские последствия и абсолютное количество весьма значительны [8]. Проблема побочных реакций НПВП не исчерпывается только возможностью развития патологии ЖКТ. Не меньшую тревогу вызывает опасность осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как дестабилизация артериальной гипертензии (АГ), прогрессирование сердечной недостаточности (СН) и повышение риска кардиоваскулярных катастроф, инфаркта миокарда и ишемического инсульта [9].
Таким образом, добиться обезболивания и улучшить качество жизни пациента с помощью НПВП возможно только при продуманном, правильном их применении с учетом оценки развития возможных рисков и осложнений, особенно у пациентов с коморбидной патологией.
В повседневной практике возникает необходимость назначения такой терапии, которая способна воздействовать на очаг боли, при этом, не вызывать развитие системных побочных реакций. С данной целью для лечения боли в спине широко применяются НПВП местного типа действия.
При назначении локальных средств следует учитывать состав, в который должны входить вещества, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике. Так, диклофенак является наиболее часто используемым безрецептурным НПВП для местного лечения боли и воспаления, связанными с острыми и хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата [11]. Димексид - противовоспалительное средство, обладающее местным анальгезирующим и противовоспалительным действием c умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом.
Перечисленные факторы послужили стимулом для выполнения данного исследования, целью которого является изучить эффективность лечения больных с вертеброгенными дорсалгиями при использовании в комплексной терапии димексид-геля по сравнению с плацебо и другим препаратом местного типа действия.
Исследование осуществлено по двухэтапной схеме. На первом этапе нами проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание. Больные были отобраны в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения пациента в исследование были следующие: острое, подострое и хроническое (в стадии обострения) течение вертеброгенных дорсалгий, в том числе вызванных грыжами межпозвонковых дисков, не требующих оперативного лечения, подтвержденных с помощью нейровизуализации (мультиспиральная компьютерная или магниторезонансная томография); умеренный или выраженный болевой синдром (оценка по визуальной аналоговой шкале более 3 баллов); отсутствие клинически значимого нарушения функции печени и ЖКТ; прекращение приема других НПВП не менее чем за 5-7 дней до начала исследования либо наличие противопоказаний к приему парентеральных или пероральных форм НПВП; согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения пациента из исследования: опухолевые, инфекционно-воспалительные или иные заболевания позвоночника, требующие специального лечения; другие сопутствующие неврологические заболевания; наличие абсолютных показаний к нейрохирургическому лечению; последствия оперативного вмешательства на позвоночнике; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; повышенная чувствительность к применяемым препаратам; психические заболевания, серьезные или нестабильные соматические заболевания (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; печени, болезни крови, декомпенсированный сахарный диабет); отказ больного от участия в исследовании на любом из этапов выполнения работы.
Проведение исследования исключало одновременный прием других НПВП, однако не исключало сопутствующего лечения, в том числе миорелаксантами, сосудисто-метаболическими препаратами, антидепрессантами, физиотерапии.
Для первого этапа были отобраны 106 пациентов. После установления диагноза вертеброгенной дорсалгии на основании клинической картины и данных инструментального исследования (МРТ или мультиспиральная КТ) пациенты были случайным образом рандамизированы на 2 группы: группа 1 включала 76 пациентов, которым был назначен димексид-гель. Группа 2 - 30 пациентов, которые применяли плацебо. Между группами не было существенных различий в продолжительности заболевания, возрасте, длительности текущего обострения, выраженности симптоматики и частоте определенных вертеброневролоических синдромов. Применялся 25% димексид гель (ООО «Фармамед. РФ», г. Санкт-Петербург) в алюминиевых тубах по 30 грамм. Плацебо было подготовлено в идентичных тубах содержащих только гель для проведения ультразвуковой диагностики, и повторяло оригинальный препарат по всем характеристикам. Как димексид гель, так и плацебо рекомендовали наносить на область наибольшей болезненности, слегка втирая 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.
На втором этапе исследования мы оценивали эффективность применения димексид-геля в сравнении с диклофенак-гелем. Критерии включения и исключения пациентов, способ применения препаратов не отличались от таковых первого этапа. Группа 1, применявшая димексид-гель, сравнивалась с группой 3 (52 пациента) получавшей диклофенак – гель 5% (ОАО «Синтез» Россия). Всего во втором этапе исследования участвовало 128 человек.
Схема исследования в двух фазах включала клинический осмотр больных, оценку анальгезирующего эффекта лечения (10 бальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ)), определение индекса мышечно-тонического синдрома (ИМТС). Изменение качества жизни оценивали по опроснику Роланда-Морриса. Определяли степень восстановления двигательной активности. При каждом визите отмечали неблагоприятные эффекты, сообщенные пациентами или наблюдаемые исследователем. Динамику данных показателей оценивали до начала лечения и на 10 день терапии.
На первом этапе исследования получены следующие данные. Интенсивность боли по ВАШ до лечения достоверно не различалась в 1-й и 2-ой группе и составляла соответственно 7,18±0,62 и 7,13±1,02 баллов. После лечения в группе 1, которым был назначен димексид-гель, отмечалось снижение интенсивности боли на 64% (2,58±0,59 балла), в группе 2, получавших плацебо, зафиксировано уменьшение данного показателя лишь на 34,5 % (4,73±1,13 балла).
Результаты опросника Роланда-Морриса показали значительное ограничение повседневного функционирования у больных обеих групп до проведения исследования. Среднее значение результатов по опроснику в группе 1 составило 10,31±1,05, а в группе, получавших плацебо 10,4±1,03. Только в первой группе больных отмечалось достоверное улучшение на фоне проводимой терапии. Cредний показатель результата опросника после лечения составил 4,05±0,49, что говорит об улучшении качества жизни больных первой группы на 60% по сравнению с исходным уровнем. У пациентов 2-ой группы эффект терапии был значительно ниже, общий показатель 6,73±1,12, и улучшение составило лишь 35% от исходного.
Показатели ИМС до исследования соответствовали следующим значениям: в группе 1 9,28±0,72 балла и в группе 2 9,69±1,07 балла. После проведенной терапии димексид-гелем наблюдалось снижение показателей ИМС на 66 % по сравнению с исходными, а во второй лишь 40%.
У всех респондентов до лечения выявили ограничение движения пораженного отдела позвоночника из-за боли. В первой группе после терапии исчезло ограничение подвижности у 39% испытуемых. Выраженного ограничения подвижности позвоночника не выявили. После лечения во второй группе лишь у 27% больных не было ограничения подвижности в пораженном отделе позвоночника. А у 20% сохранилось выраженное ограничение.
На втором этапе исследования сравнили группу 1, применявшую димексид-гель с группой 3, которая получала диклофенак-гель. Показатели боли по ВАШ до лечения в первой группе - 7,18±0,62 балла, в третьей 7,46±0,76 балла. После 10 дней терапии разница между группами в отношении снижения интенсивности боли была несущественной и составляла в 3-й 66% (2,54±0,71 балла); во 1 – й группе, 64% (2,58±0,59 бал).
После проведенной терапии улучшение функционирования отмечалось в обеих группах больных и составило в первой группе 60 % и 60,4% во второй группе, по сравнению с исходным уровнем.
Средние значения ИМС до лечения составляли: в первой группе 9,28±0,72 балла и в третьей 9,69±1,07 балла, а после завершения курса терапии соответственно 3,15±0,37 и 3,04±0,64 баллов. Таким образом, на фоне лечения димексид-гелем наблюдалось снижение показателей ИМС на 66 %, после назначения диклофенак-геля 68%.
В первой группе на фоне терапии исчезло ограничение подвижности у 39% испытуемых. Выраженного ограничения подвижности позвоночника не выявили. После лечения в третьей группе у 42% больных не было ограничения подвижности в пораженном отделе позвоночника. Выраженного ограничения также не было зафиксировано. При проведении межгруппового сравнения по данному показателю не обнаружено статистически достоверного преимущества диклофенак-геля перед димексид-гелем.
Таким образом, диклофенак-гель и димексид-гель в одинаковой степени уменьшали показатели болевого и мышечного синдрома, улучшали функциональное состояние позвоночника, что сопровождалось улучшением качества жизни и повышением социальной активности испытуемых.
Во время исследования никто из пациентов не констатировал ухудшение своего состояния. Местных побочных явлений в виде экземы и аллергических реакций, контактного дерматита, фотосенсибилизации зафиксировано не было. Полученные данные свидетельствуют о том, что препараты местного типа действия имеют минимальное количество побочных эффектов, в том числе и со стороны ЖКТ, которые часто встречаются при системном применении НПВП. Это делает их препаратами выбора при лечении пациентов пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что больных получавших димексид-гель отметили экономичное использование препарата и быстрое наступление обезболивающего действия.
Через месяц после завершения курса терапии нами было повторно осмотрено 52 человека. 18 больных, использовали диклофенак-гель и 34 пациента, лечились димексид-гелем. 39% опрошенных (7 человек) группы 3 отметили, что после проведенного лечения эффект сохранялся в течение двух-трех недель, затем болевой синдром возобновился. 61% (11 испытуемых) оценивали свое состояние как удовлетворительное.
В группе 1 - 85,3% пациентов (29 человек) отметили, что чувствуют себя хорошо и не нуждаются в повторном курсе противовоспалительной терапии, и лишь 14,7% (5 человек) отметили возобновление болевых ощущений.
Результат, выявленный в ходе первого этапа исследования, показал статистически достоверное преимущество димексид-геля перед плацебо по всем вертебро-неврологическим показателям при лечении дорсалгий.
После анализа результатов второго этапа было установлено, что димексид-гель по эффективности сопоставим с местным средством, содержащим в качестве активного компонента НПВП, поэтому он может быть рекомендован в случаях непереносимости НПВП, эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ и нарушениях свертываемости крови. Кроме того, после курса терапии димексид-гелем была установлена более выраженная сохраняемость анальгетического эффекта.
Таким образом, в ходе двухфазового исследования была показана хорошая эффективность и безопасность применения локальных форм в терапии болей в спине.
